Değerli okuyucularım bu haftaki yazım tiroid nodülleri üzerine?
Tiroid bezinde yer kaplayan, çevresindeki normal tiroid dokusundan kıvam olarak farklı, radyolojik olarak sınırları ayrılabilen küresel veya ovoid şekilli lezyonlardır.
Dünya genelinde guatr ve nodül oluşumunun en sık nedeni iyot eksikliğidir. Toplumda tiroid bezine ait rastlanan en sık hastalık grubunu oluşturur. Nodül sıklığının yaşla arttığı,Ülkemizde, 18-65 yaş arasındaki sıklık %23,5 iken, 65 yaşın üzerinde bu sıklığın %37,4?leri bulduğu saptanmıştır.
Nodüller, rutin muayenede saptanabileceği gibi bazen de hasta boyunda şişlik veya ağrı gibi semptomlar ile karşımıza gelebilir. Tiroid nodülleri tek olabilirse de sıklıkla birden fazladırlar. Elle muayene edilebilen nodül tek de olsa ultrasonografi (US) ile nodüllerin birden fazla olduğu sıklıkla saptanabilir. Tiroid nodülleri solid, kistik veya karışık yapıda olabilir. Boyutları değişkenlik gösterir.
Bir tiroid nodülü saptandığında, başlangıç TSH değerlendirmesi sonrası nodül ya da nodül şüphesi olan tüm hastalara tiroid US yapılmalı ve nodülün kanser olma riskini artırabilecek ultrasonografik özelliklere ait değerlendirme yapılmalıdır. Birincil öncelikli yaklaşım, nodüllerin yaklaşık %5?inde var olan kanser riskinin dışlanmasıdır. Tek nodüllü ya da çok nodül içeren guatr da malignite prevalansı benzerdir. Çocuklarda, ışınlama ya da kontaminasyonla iyonize radyasyona maruz kalmış kişilerde, ailede tiroid kanseri varlığında mevcut nodülün kanser olma ihtimali artar.
Riskleri taşıyan, US olarak şüpheli ve/veya büyük nodüllere kanser varlığının dışlanması için mutlaka tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi (TİİAB) yapılmalıdır. Bu lezyonların çoğunun benign olduğu ve iyi bir değerlendirmeden sonra hastanın basitçe takip edilebileceği unutulmamalıdır.
Bir tiroid nodülünü değerlendirirken üç temel soruya yanıt aranmalıdır:
1. Nodülde hiperfonksiyon var mı?
2. Kanser riski var mı?
3. Bası semptom ve bulguları var mı?
Bu soruları cevaplandırmak için :
Anamnez ve muayene, TSH değeri, US , TİİAB (riskli nodüllereiğne biopsisi) , Tiroid sintigrafisi (yalnızca TSH düşük ve >1,5 cm nodülü olanlarda önerilir).
Tiroid Nodüllerinin Takibi
Tiroid nodüllerinde kanserden US ile şüphelenilir ve tanı TİİAB ile doğrulanr. Benign sitolojili hastalarda atlanmış kanserlerin yakalanmasında ?? ultrasonografik görünüm?? , ?nodül boyut artışından? daha önemlidir. Bu nedenle risk değerlendirilmesi asıl olarak US görünümüne göre yapılmalıdır. Benign nodüllerin de zaman içerisinde boyut artışı gösterebileceği unutulmamalıdır. Doğal seyir çalışmalarında, nodüllerin 5 yıllık izleminde 1/3?ünün boyutunun sabit kaldığı, 1/3?ünün boyutunun azaldığı ve 1/3?ünün boyutunun artış gösterdiği izlenmiştir. Nodül boyut artışı, en az 2 boyutta ve en az 2 mm olmak üzere, büyüme veya volümde %50?den fazla artış şeklinde tanımlanmalıdır. TİİAB sonucu benign olan hastalarda US 6-12 ay sonra tekrarlanmalıdır. Nodülde anlamlı boyut artışı varsa, sonografik risk kategorisi değişirse TİİAB tekrarlanmalıdır. Hastaların takip süreleri ve takipten çıkarma kriterleri literatürde açık değildir.
Tiroid nodüllerinin takip ve tedavisinde en önemli önceliklerden biri hastayı LÜZUMSUZ CERRAHİDEN korumaktır. Risk/yarar ilişkisi iyi değerlendirilmeli, uygun hastalarda cerrahi endikasyon konulmalıdır . Tiroid cerrahisinin deneyimli merkezlerde, deneyimli cerrahlar tarafından yapılması en uygun olanıdır. Tiroid kanserinde tedavi başarısı ilk yapılan cerrahinin yeterliliği ile yakından ilişkilidir. Ülke şartları gereği olarak, özellikle yüksek riskli hastaların deneyimli, endokrin spesifik çalışan cerrahlara (yılda >100 tiroidektomi) yönlendirilmesi daha rasyonel olabilir.
Tiroid Cerrahisi Yapılması Gereken Nodüller:
TİİAB sonucu ile malign veya malignite şüphesi olan nodüllerde
Bası yapan veya büyüme hızı ile daha ileri yaşlarda bası yapabileceği tahmin edilen, Evre II-III birden fazla nodül varsa
Güvenle takip edilemeeceği düşünülen, çok sayıda nodülü olan, özellikle genç, orta yaş hastala
Boyuna radyoterapi (ışın) hikâyesi olan ve birden fazla nodül varsa
Ret protoonkogen mutasyon taşıyıcılarında
Nodüller hasta için ciddi psişik kaygı yara;yor ve hasta ikna edilemiyorsa
Seçilmiş olgularda US eşliğinde girişimsel ablatif tedaviler yapılabilir
PEE: Etanol uygulandığı nodüllerde koagülasyon nekrozu ile küçülmeye neden olmaktadır. Özellikle tekrarlayan kistik nodüllerde son derece başarılıdır. Mutlaka tecrübeli ellerde uygulanmalıdır. Bu tedavi için aranan koşullar; nodülden en az iki yeterli benign biyopsi, hasta uyumu, nodülün alkolü tutacak yapıda olması
Lazer ablasyon, radyofrekans ablasyon, HIFU: Enerjinin nodül içerisinde ısıya dönüş- mesi ile ağrı lifleri içermeyen nodüllerde kapsülle sınırlanmak üzere bir nekroz oluşturmakta
RAI (Radyoaktif İyot) tedavisi: Tek sıcak nodülü olan hastalarda seçilebilecek tedavi yöntemidir. Özellikle, TSH baskılı ve tiroid kelebeği sintigrafilerde izlenemiyor ise sıcak nodül radyoaktif maddeyi selektif olarak tutacağı için hastanın postablatif dönemde hipotiroid olma riski oldukça düşüktür. Multinodüler vakalarda da hasta özellikle toksik ise RAI ile başarıyla tedavi edilebilmekte ve anlamlı volüm küçülmeleri ile bası bulguları da kısmen giderilebilmektedir.
Kalın sağlıcakla?
